姓 名
学 号
专 业
班 级
离校期限
年 月 日 时—— 年 月 日 时
前住地点
离校事由
（可附相关证明材料）
本人签名：
年 月 日
注：本表仅供学生在法定节假日、寒暑假离校登记使用，可通过电子表格形式发给班主任（辅导员）。