| 姓 名 | | 学 号 | |
| 专 业 | | 班 级 | |
| 请假时间 | | ||
| 请假事由 | （可附相关证明材料） 本人签名： 年 月 日 | ||
注：本表仅供请假一天以内者填写；一式二份，任课教师和班级纪检委员一份。