| 姓 名 | | 学 号 | |
| 专 业 | | 班 级 | |
| 请假期限 | 年 月 日 时—— 年 月 日 时 | ||
| 请假事由 | （可附相关证明材料） 本人签名： 年 月 日 | ||
| 家长意见 | （供请事假三天以上者填写，可由家长直接签署意见或由班主任联系家长并核实后代填） | ||
| 班主任（辅导员）意见 | 签名： 年 月 日 | ||
| 学院意见 | 负责人签名： （公章） 年 月 日 | ||
| 销假记录 | | ||
注：1、本表仅供请假一天（含）以上者填写；2、请事假一天至三天者或请病假一周以内者，本表一式三份，所在班级班主任（辅导员）、纪检委员、请假人各持一份；请事假三天以上或请病假七天以上者，本表一式五份，另送学工处、教务处各备案一份。